医療関連者様ご相談案内

裁判所は、歯科のインフォームドコンセントについて、「医療機関は、治療契約の締結に先立ち、治療契約を締結すべきか否か及びいかなる治療方法による治療契約を締結すべきかについて患者が正しい情報に基づいて判断できるように、歯科医師としての専門的知識に基づき、専門家でない患者が十分に理解できる内容の明解な治療内容等に関する説明をする義務を負うものというべきである。」と述べています（東京高裁令和元年１１月１３日判決）。
このことから、注意すべき１つ目の点として、わかりやすさが挙げられます。提案している治療のデメリットについて、患者に誤解が生じないように、噛み砕いてわかりやすく説明しなければなりません。
さらに、注意すべき２つ目の点として、記録に残すことも挙げられます。裁判になると、証拠がなければ主張を認めてもらえません。そのため、後日紛争になった場合に備えて、説明した内容を診療記録に具体的に書き残しておくことが必要です。

どのような場合にクレーマーの治療を拒否できるかについては、令和元年１２月に、厚労省から新たに通知が出されました。
これによれば、緊急対応が必要な場合でない限り、「診療・療養等において生じた又は生じている迷惑行為の態様に照らし、診療の基礎となる信頼関係が喪失している場合には、新たな治療を行わないことが正当化され」ます。
このように、信頼関係が喪失しているか否かが重要ポイントとなるので、医療機関としては、迷惑行為の態様を記録しておく必要があります。まず、クレーマーとのやり取りを、診療記録に記録し、かつ録音すべきです。また、可能な限り１人で対応するのではなく、歯科衛生士や歯科助手に同席してもらって、どんなやり取りがあったか後でメモを書いてもらうべきです。一方で、クレーマーに対しては、他の診察可能な医療機関を紹介するなど、便宜を図る姿勢を見せておくことが望ましいといえます。

医療機関は、患者からカルテを含めた診療記録の開示を求められた場合は、原則としてこれに応じなければなりません。個人情報保護法によって、開示が義務付けられているからです。患者・家族との人間関係の悪化が予想される場合や、患者が病名を知った場合に大きなショックを受けると予想される場合などには開示を拒むことができますが、歯科ではそのような状況はあまりないものと考えられます。したがって、歯科ではほとんどの場合、自動的に開示手続に移行することになります。
開示は手渡しと郵送のどちらでもかまいませんが、郵送の場合は申請書に添付して本人確認書類を先に送ってもらう必要があります。
費用については、実費に勘案して合理的であると認められる範囲内の額で、これを徴収することができます。患者とトラブルになりやすい点であるため、事前に見積もりを示しておくことが望ましいといえます。ただし、厚生労働省も求める通り、事前にカルテ開示制度について院内で規定を定めておくことが重要です。

断ることはできません。病名、症状、検査結果、治療計画など、診断した内容については診断書に書いて交付すべきです。もっとも、前医の治療に対する評価は書く必要がありません。
歯科医師法１９条２項は、歯科医師に対して、診断書交付義務を課しています。これには例外があり、「正当な事由」がある場合には、交付を拒むことができます。
この「正当な事由」とは詐欺に利用される疑いがあるような場合を意味します。紛争に巻き込まれることを避けたい、という理由は、たしかにもっともではありますが、「正当な事由」にはあたりません。ですので、診断書の交付自体を拒否することはできません。
他方、前医の治療に対する評価は、診療ではなく鑑定であるといえます。ですので、書かなくても問題ありません。むしろ、医療過誤訴訟に巻き込まれて大変な目に遭いかねないことを考えれば、できるだけ前医の治療には言及すべきでないといえます。

医療過誤訴訟は、一審の地方裁判所で平均２年かかります。平均ですから、早期に和解が成立して１年で終わることもあれば、長引いて３年以上かかることもあります。
一審で勝ったとしても、患者が納得せずに高等裁判所に控訴してくることもあります。この場合、さらに時間がかかります。ただ、控訴審はほとんどの場合に第１回で結審になるので、それほど時間はかかりません。半年から１年で判決に至ります。なお、最高裁まで上告されることは、めったにありません。
訴えられると長期戦になることが多く、先生方の心理的負担は小さくありません。ですので、患者トラブルは、なるべく交渉段階で解決すべきであるといえます。

先生方が運悪く被告となってしまった場合、主な負担は、弁護士の支援と本人尋問での出廷です。
まず、裁判では、双方の弁護士がターン制で書面と証拠を出し合って戦いが進みます。ですので、味方の弁護士が書面と証拠を出す番になったら、必要な資料を出したり、書面をチェックしたり、あるいは専門的知識をアドバイスしたりして、弁護士を支援することになります。
書面と証拠が出揃って、和解の話し合いもまとまらなかった場合、歯科医師と患者が尋問される期日が入ります。これには必ず出廷しなければなりません。味方の弁護士と患者側の弁護士、さらに裁判官から質問がされて、それに答えなければならないので、相当大変です。味方の弁護士と予行演習をして、しっかり事前準備をする必要があります。被告となってしまった場合、ここが正念場であるといえます。
裁判は長丁場になることが多いですから、常にそのことばかり考えていては身体がもちません。ですので、当職らは、本人尋問など限られた時期を除いて、なるべく普段は裁判があることを忘れていただくことをお勧めしております。

患者ごとに治療費の一部を給与としてもらっていた場合、クリニックとの間の契約内容は準委任契約というものになります。準委任契約では、委任事務が途中で終了した場合、受任者は仕事の履行割合に応じて報酬を請求できるとされています（民法６４８条３項）。逆に言えば、まだ行っていない仕事分の報酬をもらうことはできません。そのため、治療の進捗度に応じて精算を行う必要が生じます。
精算を行うにあたっては、前医と後医が打合せを行って、患者ごとに引継ぎ時点での進捗度を決めていくのが通例です。そこで、精算を求められた場合は、まずは院長に申し出て、後任の先生との間で引継ぎの打合せをすることになります。
非常勤矯正医とクリニックとの間では、給与返還をめぐるトラブルが頻繁に生じます。院長と勤務医が大学の先輩後輩であるなど、人間関係がしっかりできている場合でも、トラブルは起こります。そのため、矯正のアルバイトを始めるにあたっては、人間関係を過信せず、口頭ではなく、書面でしっかりと労働条件を定めておくべきであるといえます。

かつては、日本弁護士連合会（日弁連）が報酬基準を画一的に定めていました。平成１６年４月に自由化された後も、ほとんどの弁護士は、日弁連が定めていた報酬基準に準じて弁護士報酬を設定しています。そのため、この日弁連がかつて定めていた報酬基準（「旧日弁連報酬等基準」と呼ばれます。）が、弁護士費用の相場となっています。
弁護士費用には、弁護士が事件に着手する時に発生する着手金と、事件が解決した時に発生する報酬金があります。前者は獲得しようとしている利益に、後者は実際に獲得した利益に、それぞれ一定のパーセンテージをかけて算出します。
弁護士費用の相場としては、利益が３００万円未満の事件であれば、着手金８パーセント、報酬金１６パーセントとなっています。すなわち、弁護士に３００万円の請求を依頼して、１００万円獲得できた場合、着手金として３００万円×８パーセントで２４万円かかり、報酬金として１００万円×１６パーセントで１６万円かかることになります。この他に、裁判所に出廷するたびに発生する日当や交通費、といった費用がかかります。
なお、弁護士に依頼する事件の中には、著作権侵害の差し止め請求やクレーマー対応など、請求額がはっきりしないものも多くあります。そのような場合は、基準となる額を仮に８００万円として、事件の難易度、負担などを考慮して増減額するのが通常です。

民法では消滅時効というものがあり、ずっと権利を行使しないと消滅してしまうことになっています。
２０２０年４月１日に施行された改正民法では，医療過誤によって生命・身体を侵害されたことによる損害賠償については、損害と加害者を知った時（＝権利を行使することができる時）から５年（改正民法１６６条１項１号、７２４条１号、７２４条の２）または医療過誤から２０年（改正民法１６６条１項２号、１６７条、７２４条２号）経過すると、訴えを提起できないことになりました。（なお、治療の時期によっては旧民法が適用される場合があるので注意が必要です。）
では、この損害及び加害者を知った時というのはどういう時をいうのでしょうか。
医療過誤に関していえば、患者が診療内容について知らなければ、裁判上の請求を行うことなどできません。ですから、加害者を知った時というのは、カルテの開示を受け、または証拠保全でカルテを押さえた時以後をいうといわれています。
一方、損害を知った時についてですが、医療過誤による損害というのは時間の経過とともに変化していくものですから、患者は、症状が固定しなければ、自らの損害の程度を知ることができません。そのため、損害を知った時とは、症状固定時をいうとされています。
そうすると、症状が固定して、さらに患者が診療記録を入手して相当な検討期間が経過した時点から、さらに５年間何もしない場合に権利が消滅することになります。
明らかな医療過誤があったケースでは、患者が症状固定後、診療記録を入手して検討して、それから５年間何もしないということは、まずあり得ません。これに対して、医療過誤があったかどうか微妙で立証が難しいケースでは、十分あり得る話です。そのような場合には、訴えられても、時効にかかっているという反論をすることができます。

裁判が行われる場所のことを管轄といいますが、管轄は、原則として被告の住所地となっています（民訴法４条１項、２項）。もっとも、金銭の支払いを求める訴訟では、義務を履行すべき土地で裁判を起こすことができます（民訴法５条１号）。そして、金銭の支払いは原則として持参して支払うものとされていますから（民法４８４条１項）、患者は自らの居住地で裁判を起こすことができます。さらに、診療契約上の義務違反ではなく、不法行為という理由で訴える場合は、不法行為がされた土地、すなわちクリニック所在地で裁判を起こすこともできます（民訴５条９号）。
患者はこの３つのどこでも訴えを提起できます。ですから、たとえば東京で治療していた患者がトラブルを起こして来なくなって、その後引っ越して沖縄に住んでいるという場合、沖縄地裁で訴えを提起されるおそれもあるのです。
もっとも、そのような事態が頻発すると困るので、法律は、当事者同士が合意することで、あらかじめ管轄裁判所を自由に設定することを認めています。これを専属的合意管轄といいます。そこで、契約書の一番最後の条項に、「甲乙は、本契約に関して甲乙間に生じる一切の紛争は、東京地方裁判所を専属的合意管轄とする。」といったような定めを入れておくべきです。なお、本来の管轄と合意した管轄のどちらにも訴えを提起できる、という意味に解釈されると困るので、「専属的」という文言を入れておく必要があります。

後からカルテに書き加えることはすべきではありません。
たしかに、刑事事件で有罪になって、歯科医師法７条２項により免許取り消しや医業停止になるというケースは、実は滅多にないといえます。
まず、国公立病院や独立行政法人の病院の職員などのみなし公務員でない限りは、担当医が自ら作成した紙のカルテを改ざんしても、文書偽造・変造罪には問われません。電子カルテを書き換えると罪に問われますが（１６１条の２　電磁的記録不正作出・同供用罪）、紙のカルテの場合は、民間人であれば、作成者を偽った場合にのみ罪に問われ（刑法１５９条　私文書偽造罪、同変造罪）、文書の内容を偽っても罪に問われないからです。
また、刑事事件になるような事案であっても、自らの過失を隠すためにカルテを改ざんしても証拠隠滅罪には問われません。証拠隠滅罪は、他人をかばって、他人の刑事事件に関する証拠を隠滅し、偽造し、若しくは変造し、又は偽造若しくは変造の証拠を使用する罪だからです。
一方で、より現実的な不利益として考えられるのが、カルテ改ざんが発覚すると、医療過誤訴訟で医療側が敗訴する可能性が高くなってしまうという点です。カルテ改ざんが発覚すると、改ざんした箇所の記述が信用されないのみならず、カルテそのものが信用できないということになるので、医療側の主張を裏付ける証拠がなくなってしまいます。また、担当医の供述も信用されなくなります。そうすると、医療側が勝つのはきわめて厳しくなります。特に、説明義務違反が争われるケースでは、敗訴が濃厚になると言っても過言ではありません。
このように、カルテの改ざんには大きなリスクが伴うので、行うべきではないといえます。

医療は、建築業者が家を建てるような場合と異なり、仕事の完成と引き換えに対価を得るものではありません。治療費は、あくまで治療を行うこと自体の対価であるとされています。そのため、歯科医師としては医療水準に従った適切な治療を行っていれば、期待された結果が実現しなかったとしても、治療費の返還を強いられることはありません。今回のケースでも、すでに上部構造まで装着して治療が終了していたのであれば、医療過誤に該当しない限りは、治療費を返還する必要はありません。
一方で、インプラント治療は全体がいくつかの工程に分かれているところ、もし終わっていない工程があれば、その分の治療費は返還しなければならないという決まりになっています（民法６４８条３項）。たとえば、インプラント体を埋入した段階で、患者が転院して、他院で抜去が行われた場合、アバットメントと上部構造の装着は終わっていないので、その分の治療費については返還することになります。各工程が全体の何割に相当するかは、事案ごとに判断することになりますが、インプラント体の埋入については、それが終わった段階で全体の７分の４の工程が終了したと判断した裁判例があります。
治療費は治療を行うこと自体の対価ですから、仮に医療過誤があったとしても、医療側は治療費を受け取れるはずです。現に、医療過誤を認定しながらも、もとの治療費を損害に含めなかった裁判例もあります。しかし、インプラント治療については、必要性・緊急性が乏しいことに加え、請負に似た仕事の完成を目的とする要素もあるため、裁判所は、医療過誤の損害に、もとの治療費を含める傾向にあるようです。したがって、医療水準に達しない不適切なインプラント治療によって、期待された結果が実現しなかった場合は、治療費相当額の損害賠償を支払わなければならない可能性があります。その場合は、治療費を返還するのと同じ結果になります。