患者様向け事前相談フォーム

弁護士には守秘義務が課せられており、相談内容が外部に漏洩することはありません。安心してご相談ください。
※現在当事務所では東京都、神奈川県、千葉県、埼玉県に居住され、治療を受けられたクリニックも該当地域に所在する場合のみ、ご相談をお受けしております。

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    治療費用について
    (わかる範囲で結構です)
    開始・手術治療費
    (治療開始時にお支払した金額)
    通院ごとの治療費
    手術・入院治療費
    薬代
    その他
    (レントゲン・カルテ開示費用など)
    合計金額 円 
    ※費用の合計金額が0円の場合はお返事できませんのであらかじめご了承ください。
    依頼したい事項
    支払った治療費の返還 希望請求金額:
    再治療費 希望請求金額:
    慰謝料 希望請求金額:
    その他 希望請求金額:
    合計金額 円 
    ※費用の合計金額が0円の場合はお返事できませんのであらかじめご了承ください。
    すべての項目に希望請求金額を記入しなくても問題ありません。また、希望金額は受任目安の140万円の判断には用いることはありません。
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    セカンドオピニオン先の
    診断書
    お手持ちの資料
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    その他の連絡事項
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    注意事項

    次の場合は、有料法律相談をお断りしております。ご了承ください。

    【法律相談をお断りする場合】

    • 明らかに資料が不足しており、法律相談に来所しても受任の可否が判断できないためお断りする可能性が高い場合
      ※法律相談は有料となります。実りある相談を実施するためにも、一定以上の資料、証拠が揃っていることが必要となります。特にセカンドオピニオン先の診断書がある場合は優先的に相談をさせていただきます。
    • 利益相反がある場合(相手方がすでに当弁護士事務所の相談または顧問先である場合など)
    • 内容から明らかに弁護士費用・医療調査費用が高額となり、被害回復ができない場合
      ※相手方への請求金額は140万円以上となる必要があります。

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